Progrès actuels de la recherche en traitement et récupération: Dépendance à la nicotineConseils et astuces

Progrès actuels de la recherche en traitement et récupération: Dépendance à la nicotine


Comme discuté, la dépendance au tabac est caractérisée comme une dépendance physiologique (dépendance à la nicotine) et une habitude comportementale (ou conditionnée) de consommer du tabac. Par conséquent, pour une efficacité maximale, comme le recommandent les directives de pratique clinique des États-Unis, le traitement de la dépendance au tabac adopte une approche à plusieurs volets (98). La dépendance peut être traitée avec des médicaments approuvés par la FDA pour arrêter de fumer; l'habitude comportementale peut être traitée par le biais de programmes de conseil et de changement de comportement, et les interventions politiques peuvent promouvoir des environnements sans fumée, décrites dans la section «Approches politiques de la population pour lutter contre le tabagisme».

Counselling et traitements psychosociaux

Bref avis de cessation. Avec 7 fumeurs sur 10 ayant consulté un prestataire de soins de santé au cours d'une année donnée, il existe des possibilités de conseils cliniques de courte durée. Le traitement du tabagisme concerne tous les domaines de la médecine et les preuves à l’appui d’un bref avis clinique de sevrage clinique sont solides (99). Le groupe de travail américain sur les services préventifs formule une recommandation de «catégorie A» pour les interventions brèves de renoncement au tabac proposées par les cliniciens (100). Conseils fournis par des prestataires de santé non médecins, y compris des infirmières (101), professionnels de la santé bucco-dentaire (102) et les pharmaciens (103), augmente également les taux de cessation.

L’étalon-or pour un bref avis de cessation est le 5A du National Cancer Institute (NCI) qui consiste à (i) interroger tous les patients sur l’utilisation de toutes les formes de tabac; (ii) conseiller aux fumeurs de cesser de fumer; (iii) évaluer l'état de préparation du patient à cesser de fumer; (iv) aider à arrêter de fumer en offrant des conseils, des médicaments et des références; et (v) organiser un suivi. Les 5 A augmentent l’engagement du traitement, les tentatives d’arrêt et l’abstinence du tabac (104).

Reconnaître les contraintes de temps dans le contexte clinique, une autre approche fondée sur des données probantes est Ask-Advise-Refer (AAR), dans laquelle les cliniciens posent des questions sur l'usage du tabac, conseillent aux utilisateurs de tabac d'arrêter, puis orientent les patients vers une entité externe pour obtenir de l'aide et un suivi. , comme une ligne d'aide au tabac (1-800-QUIT-NOW) (105, 106). Ask-Advise-Connect (AAC) est une autre adaptation possible, la distinction étant que la référence est fournie sous la forme d'une connexion directe, telle qu'un fax ou une autre référence électronique (107). La comparaison des AAR aux 5 A délivrés dans 68 cliniques dentaires a révélé des taux d’arrêt du tabac comparables et les deux approches étaient meilleures que les soins habituels (106). Les taux d'abandon soutenu au suivi à long terme étaient toutefois inférieurs à 4% dans les trois bras de l'étude. Une norme de soins reconnue, de brefs conseils au fournisseur est efficace pour engager les patients dans le traitement et soutenir le renoncement au tabac (98) Cependant, pour améliorer encore les taux d'abstinence soutenue, des interventions plus intensives sont nécessaires.

Conseil intensif. Les guides de pratique clinique recommandent un conseil intensif contre le tabagisme offert en personne, individuellement ou en groupe, dans des contextes cliniques, comportementaux ou communautaires pour le traitement du tabagisme (98). Le cadre de conseil tend à être cognitivo-comportemental et motivant, même si, de plus en plus, d’autres approches cliniques (par exemple, la prise de conscience, l’acceptation et la thérapie par l’engagement) sont en train d’être intégrées. Une revue systématique de 49 essais randomisés portant sur quelque 19 000 participants a conclu qu'un conseil intensif uniquement (sans médicaments) dispensé par un conseiller en cessation sur une base individuelle était plus efficace qu'un contact minimal (c.-à-d. Conseils brefs et matériel d'autoassistance) et a eu des effets plus importants en association avec des médicaments pour arrêter de fumer (108). Les traitements intensifs de conseil individuel et de groupe ont également démontré leur efficacité en milieu de travail (109). L'accès à des consultations intensives peut être limité en raison de problèmes de déplacement, de temps, de coût ou de confidentialité. Pour surmonter ces obstacles, des lignes de sevrage tabagique ont été développées pour améliorer l'accessibilité et la portée du traitement de conseil en abandon du tabac.

Lignes de tabac. Les lignes de renoncement au tabac sont composées de conseillers ou d’entraîneurs qualifiés qui fournissent des informations, des conseils individuels, des références locales, du matériel d’entraide et, dans certains cas, des fournitures limitées de médicaments gratuits pour le renoncement au tabac. L’efficacité des lignes d’arrêt du tabac est bien démontrée (110). Les services Quitline sont disponibles gratuitement pour les résidents des États-Unis et sont accessibles via un portail national sans frais (1-800-QUIT-NOW ou 1-855-DÉJELO-YA), qui relie les appelants à leur ligne de départ en fonction de leur indicatif régional. Bien que les services varient d’un État à l’autre, d’un comté à l’autre et au fil du temps, la plupart des lignes de départ proposent au moins une séance de conseil à tout consommateur de tabac adulte appelant et de nombreux États proposent un programme multi-appels comprenant des appels réactifs et proactifs. L'approche réactive repose sur les fumeurs pour initier les appels, tandis que l'approche proactive fait des appels sortants pour impliquer les consommateurs de tabac. Dans les méta-analyses, on obtient de meilleurs résultats avec les protocoles à plusieurs appels et les appels à un seul appel (110) et avec des services de ligne de démarcation proactifs versus réactifs (111).

Bien que gratuites, pratiques et confidentielles, les lignes d’arrêt dans la plupart des États ne touchent en moyenne que 1% des fumeurs chaque année (112). Même chez les fumeurs conscients de l’abandon du tabac et tentant de le faire, la portée n’est que de 8% environ (113). La campagne d’éducation au tabac Conseils des anciens fumeurs (Centres) de lutte contre la maladie (CDC), conçue pour encourager l’arrêt du tabac et sensibiliser le public aux services de ligne téléphonique de désistement de l’Etat, a été lancée chaque année depuis 2012 et a généré des centaines de milliers d’appels supplémentaires (114). La campagne Conseils et son impact sur l'abandon du tabac sont abordés dans les campagnes médiatiques de la section «Approches de la lutte antitabac basées sur la population et les politiques». Pour élargir davantage la portée, certaines lignes de cessation ont incorporé des technologies de santé mobiles.

Technologies mobiles: Internet, texte et social. Les technologies mobiles, telles que les interventions sur Internet, les e-mails, les discussions en ligne et les textos, sont mises à profit pour la promotion de la santé à faible coût, avec un potentiel étendu et une efficacité démontrée.

l'Internet

Les interventions de désaccoutumance au tabac fournies par Internet existent depuis plus de 25 ans et ont continué à évoluer en termes de sophistication, de niveau d’interaction et de complexité fonctionnelle, ainsi que d’efficacité du traitement. En 2011, le groupe de travail sur les services de prévention communautaires a estimé que les preuves étaient insuffisantes pour recommander des interventions basées sur Internet pour le renoncement au tabac (115). Deux ans plus tard, une étude menée en 2013 a conclu que les interventions sur Internet pouvaient contribuer à un arrêt du tabac à long terme, en particulier des programmes interactifs adaptés à la personne (116). Une revue de 2016 a mis en évidence des améliorations significatives des interventions de sevrage tabagique sur Internet, avec des preuves d'efficacité supérieure à celle des supports imprimés et d'une efficacité équivalente à celle des consultations téléphoniques et en personne (117). En ce qui concerne les lignes d'aide au sevrage, les interventions fournies par Internet ont une portée nationale 27 fois supérieure (11 millions par an pour Internet par rapport à 400 000 pour les lignes d'arrêt (112)) et à un coût par cessation réduit (par exemple, 291 USD pour Internet par rapport à 900 USD pour les lignes de renoncement au tabac (118)).

Smokefree.gov, de NCI, est un exemple type de programme de sevrage tabagique mis en ligne sur Internet. Il associe des recommandations factuelles sur l’arrêt du tabac, adaptées à la volonté de cesser de fumer, à la disponibilité d’une assistance professionnelle par messagerie instantanée et téléphone (1-877-44U- QUITTER). Le site propose également des offres adaptées aux anciens combattants, femmes, adolescents, fumeurs hispanophones et adultes plus âgés. SmokefreeTXT est un service mobile supplémentaire qui fournit des encouragements, des conseils et des conseils aux jeunes adultes pour qu'ils cessent de fumer. Des applications pour smartphone sans fumée sont proposées pour fournir des rappels de motivation et aider à suivre les progrès accomplis dans la réduction du tabagisme. Smokefree.gov a accueilli 3,6 millions de visiteurs en 2016 (118) et reçu des taux de satisfaction élevés des utilisateurs (119). Des preuves d'essais randomisés confirment Smokefree.gov en tant qu'intervention auprès de la population visant à arrêter de fumer (118, 120).

Technologies mobiles

Les interventions de cessation du tabagisme basées sur un téléphone portable qui envoient des messages automatisés à faible coût (c'est-à-dire des textes) ont été jugées suffisamment fiables pour que le groupe de travail sur les services de prévention de la communauté recommande121). Des essais menés en Nouvelle-Zélande et au Royaume-Uni ont permis d'évaluer les messages texte envoyés quotidiennement jusqu'au jour d'arrêt définitif menant à une phase de maintenance. les textes incluaient des informations générales, des messages de motivation, des conseils de renoncement au tabac et des stratégies de distraction; les effets sur les taux de renoncement au tabac étaient significatifs par rapport aux contrôles sans texte (122, 123). Une revue de 2016 a révélé des effets significatifs à court terme des interventions de sevrage tabagique basées sur le texte, bien qu'elles ne se soient pas maintenues lors du suivi à long terme (> 6 mois) (124). Compte tenu de la nature chronique et récurrente de la dépendance à la nicotine, des interventions prolongées plus intensives peuvent être nécessaires.

Avec le potentiel d’interactions plus dynamiques, les applications (applications) pour cesser de fumer peuvent être téléchargées à partir de marchés numériques (par exemple, iTunes et Google Play) pour une utilisation sur les smartphones, tablettes et autres appareils de poche. Une recherche effectuée en 2014 a identifié 546 applications pour cesser de fumer sur l'Apple Store et sur Google Play téléchargées environ 3,2 millions de fois aux États-Unis et 20 millions de fois dans le monde entier (125). Grâce à leur large portée et à leur grande évolutivité, les applications sont particulièrement bien adaptées aux environnements à distance et aux ressources limitées. Les avantages incluent un coût faible ou nul pour l'utilisateur, des fonctionnalités de suivi automatique et personnalisées, ainsi que l'utilisation d'images et de vidéos pour améliorer les connaissances en matière de santé. Cependant, un examen de 2015 de 225 applications Android pour cesser de fumer a révélé que la plupart fournissaient des outils simplistes (par exemple, des calculatrices et des outils de suivi); l’adaptation était limitée, bien qu’il y ait un lien positif entre la popularité des applications et les évaluations de la qualité par les utilisateurs (126). L’évaluation des effets de l’intervention sur l’arrêt du tabac est grandement nécessaire. Un essai randomisé a notamment révélé qu'un programme de textos direct plus simple et plus performant qu'une application de désaccoutumance au tabac (127).

Des médias sociaux

Les médias sociaux, tels que Twitter et Facebook, sont en cours d’exploration pour l’administration de traitements de renoncement au tabac. Aux États-Unis, 74% des adultes en ligne utilisent les médias sociaux, dont 80% à la recherche d'informations sur la santé et une majorité accédant quotidiennement aux sites (128). Une technologie prometteuse, les efforts pour maintenir l'engagement sont essentiels et peuvent être difficiles; comme les technologies précédentes, telles que les babillards électroniques et les serveurs de liste, l'intérêt initial peut être élevé, mais tend ensuite à s'estomper (129, 130). Il existe toutefois des preuves préliminaires d'une bonne acceptabilité et d'une bonne efficacité. À l'aide de Twitter, des petits groupes privés de 20 fumeurs, qui interagissent pendant 100 jours, ont été étudiés. L'intervention (Tweet2Quit) ensemence les groupes avec des messages automatiques biannuels pour encourager le partage et le soutien des groupes. Dans un essai randomisé, les groupes Twitter de Tweet2Quit ajoutés à Smokefree.gov et au patch à la nicotine ont favorisé le soutien des pairs à l'abandon du tabac et ont significativement doublé le risque d'abstinence soutenue rapportée par rapport au site Web et au patch seul (131). Des efforts similaires sont en cours de développement sur Facebook, en mettant l'accent sur la participation des jeunes adultes au traitement de l'abandon du tabac. Dans un essai randomisé, une nouvelle intervention de Facebook sur l'abandon du tabac a augmenté l'abstinence à la fin du traitement, bien que les effets n'aient pas été persistants jusqu'à un suivi d'un an (132).

Les médias sociaux peuvent fournir divers degrés d'anonymat, qui peuvent être attrayants. Dans le passé, les fumeurs ont tenté de cesser de fumer et n’ont pas réussi à cesser de fumer.133). Toutefois, avec les sites de médias sociaux largement non sécurisés ou modérés par des experts, les utilisateurs doivent être avertis que des informations inexactes peuvent être publiées. Par exemple, les communautés en ligne peuvent encourager l'utilisation de traitements non basés sur des preuves (laser, herbes médicinales, acupuncture ou hypnose, par exemple, pour arrêter de fumer) (129). Un groupe hétérogène d'applications émergentes et de lacunes dans les connaissances subsistent en ce qui concerne les meilleures stratégies pour maximiser la portée et l'efficacité des technologies mobiles pour traiter la dépendance à la nicotine, ainsi que l'efficacité comparative par rapport aux approches en personne.

Incitations financières. Les incitations monétaires qui récompensent le résultat (par exemple, l’abandon du tabac) ou l’engagement (par exemple, la participation au traitement) ont été évaluées dans 33 essais, avec une méta-analyse mettant en évidence une augmentation de l’abstinence qui a persisté après la cessation des incitations (134). Le niveau des incitations variait de zéro (auto-dépôts) à entre 45 et 1185 USD, sans indication claire de l'effet par niveau d'incitation. Les paiements conditionnels (c'est-à-dire les paiements pour abstinence) ont surperformé les paiements non conditionnels. Les résultats d'une analyse en sous-groupe de huit essais menés auprès de fumeurs présentant des problèmes de toxicomanie concordaient avec l'analyse globale. Un résumé de neuf essais portant sur des femmes enceintes fumeuses a révélé des probabilités d’abstinence plus de deux fois supérieures lors de la plus longue évaluation de suivi (jusqu’à 24 semaines après l’accouchement). Les résultats sont particulièrement importants étant donné les effets nocifs du tabagisme sur la mère et le bébé et sur le fait qu’à l’heure actuelle, il n’ya pas d’autre intervention efficace pour arrêter de fumer chez les femmes enceintes.

Des pharmacothérapies pour aider à arrêter de fumer

Bien que le conseil et les traitements psychosociaux aident à promouvoir le renoncement au tabac, les médicaments qui traitent des effets neuropharmacologiques du nicotine et du sevrage de la nicotine augmentent encore le risque de cesser de fumer. Les cigarettes électroniques, qui permettent une auto-administration continue de nicotine sans combustion, peuvent également favoriser l’arrêt du tabac.

Les directives de cessation du tabagisme, telles que celles du Service de santé publique des États-Unis et du Réseau national des centres de cancérologie, recommandent des médicaments pour cesser de fumer à tous les fumeurs quotidiens, dans la mesure du possible et en toute sécurité (98, 135). La pharmacothérapie peut également être envisagée pour les fumeurs quotidiens, bien que peu d’essais cliniques aient guidé le traitement dans ce groupe. Le mécanisme de bénéfice pour les fumeurs non quotidiens serait la réduction de la récompense de la nicotine des cigarettes par désensibilisation ou antagonisme des récepteurs nicotiniques, comme indiqué ci-dessous. Le tableau 2 présente les médicaments antitabac approuvés par la FDA, y compris les recommandations posologiques, les avantages, les inconvénients, les effets indésirables et les précautions. Les médicaments approuvés par la FDA sont des TRN sous forme de gomme, de timbres, de pastilles, de spray nasal et d'inhalateur, de varénicline et de bupropion. Les gommes, pastilles et pastilles de nicotine sont disponibles en vente libre aux États-Unis, tandis que le spray nasal à la nicotine, l'inhalateur de nicotine, la varénicline et le bupropion sont uniquement disponibles sur ordonnance. Le spray pour la bouche à la nicotine est disponible en dehors des États-Unis et présente des preuves d'acceptabilité, d'efficacité et de sécurité, y compris avec un soutien comportemental minimal (136).

Tableau 2 Médicaments approuvés par la FDA pour arrêter de fumer.

En général, les médicaments aident les fumeurs à se sentir plus à l'aise pendant qu'ils apprennent à vivre et à gérer les signaux / déclencheurs quotidiens et les facteurs de stress de la vie sans fumer. Les médicaments peuvent faciliter l’arrêt du tabac selon trois mécanismes principaux: (i) réduction des symptômes de sevrage à la nicotine, (ii) réduction des effets bénéfiques de la nicotine résultant du tabagisme en bloquant ou en désensibilisant les récepteurs nicotiniques, et (iii) en fournissant nicotine ayant l'effet pharmacologique souhaité précédemment obtenu par la nicotine de cigarettes. Les médicaments à base de TNS ne sont pas aussi satisfaisants que le tabagisme en raison de la lenteur de l'absorption de la nicotine; la livraison de nicotine à partir de cigarettes électroniques peut ressembler à celle d'une cigarette, et ces dispositifs ont tendance à être beaucoup plus satisfaisants. La plupart des médicaments antitabagiques sont recommandés pendant 8 à 12 semaines, bien que leur utilisation pendant 6 mois ou plus puisse être nécessaire pour obtenir un taux d'abandon optimal. Il est logique d’utiliser des médicaments pour aider au sevrage tabagique aussi longtemps que la personne se sent à risque de rechute. Pour ceux qui optent pour la cigarette électronique comme substitut moins nocif au tabagisme, l’utilisation se poursuit parfois pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.

Traitement de remplacement de la nicotine. Les médicaments à la nicotine consistent en nicotine purifiée, administrée pour améliorer les symptômes de dépendance physique à la nicotine. Les actions particulières de différents produits varient en fonction de la voie d'administration et du taux d'absorption de nicotine dans le sang. Par exemple, les timbres à la nicotine délivrent la nicotine lentement, soulageant les symptômes de sevrage à la nicotine et réduisant les effets positifs du tabagisme, sans générer d’effets positifs directs, voire nuls, sur la nicotine. Les gommes à mâcher, les pastilles, les aérosols et les inhalateurs à la nicotine libèrent la nicotine plus rapidement, produisant certains effets aigus de la nicotine pouvant remplacer le fait de fumer. L'association d'un traitement à courte durée d'action (gomme, pastille, spray ou inhalateur) et d'un timbre à la nicotine à effet prolongé permet d'obtenir des taux d'abandon du tabagisme supérieurs à ceux de tout produit à base de TRN seul. Ce traitement est recommandé en première intention (137).

Les produits de TRN sont commercialisés dans différentes concentrations, des doses plus élevées étant recommandées pour les fumeurs plus dépendants en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour ou du moment de la première cigarette au réveil. Une analyse documentaire Cochrane effectuée en 2019 a conclu que la gomme à 4 mg est plus efficace que la gomme à 2 mg chez les fumeurs fortement dépendants et que le timbre de 21 mg est plus efficace que le timbre de 14 mg en général (137). Bien que les essais cliniques ne démontrent pas la supériorité du timbre à la nicotine dosé à la dose de 42 à 21 mg, certains cliniciens utilisent ce timbre à forte dose pour les fumeurs présentant des symptômes de sevrage particulièrement graves. La réduction progressive des doses de nicotine au fil du temps est une option envisageable pour les timbres à la nicotine, mais elle ne semble pas affecter le résultat des études cliniques.

Toutes les formes de TNS ont montré une efficacité similaire dans les essais cliniques (137), augmentant les taux d'abandon de 50 à 100% par rapport au traitement comportemental seul. Pour les TRN, la conformité est maximale avec les timbres à la nicotine, inférieure avec les gommes et pastilles et minimale avec les vaporisateurs nasaux et les inhalateurs. Les patchs à la nicotine sont généralement placés sur la peau le matin et libèrent de la nicotine pendant 16 à 24 heures. Certains fumeurs souffrent d'insomnie et / ou de rêves anormaux liés à un patch à la nicotine et retirent mieux le patch au coucher. L'utilisation de patchs pendant 16 ou 24 heures est tout aussi efficace pour favoriser l'abandon du tabac. La pharmacocinétique de la gomme, de la pastille et de l'inhalateur à la nicotine est similaire, avec une absorption progressive de doses relativement faibles de nicotine sur une période de 15 à 30 min. Utiliser toutes les 1 à 2 heures fournit la meilleure réponse pharmacologique. L'inhalateur de nicotine est un dispositif en plastique inhalé comme une cigarette, mais qui délivre de la nicotine dans la région oropharyngée plutôt que dans les poumons, ce qui explique sa lente absorption. Le principal avantage de l'inhalateur est de fournir une expérience main à bouche similaire au tabagisme. Tous les produits à base de nicotine par voie orale ont un pH alcalin, ce qui entraîne une forte proportion de nicotine sous forme de base libre, qui est rapidement absorbée par les muqueuses. Les boissons acides (café, jus d'agrumes, sodas et de nombreuses boissons alcoolisées) réduisent le pH et l'absorption de nicotine et doivent être évitées pendant plus de 10 minutes avant l'utilisation de produits de TRN par voie orale. Le spray nasal à la nicotine est absorbé beaucoup plus rapidement que les autres produits à libération rapide, qui ressemblent beaucoup à une cigarette. Les fumeurs plus dépendants peuvent trouver que le vaporisateur nasal à la nicotine est plus efficace que les autres produits de TRN pour cesser de fumer. La pulvérisation est associée à une toxicité plus locale, notamment une sensation de brûlure, des larmoiements aux yeux et des éternuements; Cependant, une tolérance à ces effets se développe avec une utilisation régulière du spray sur 1 à 2 jours.

Dans l’ensemble, les produits de TRN sont bien tolérés et posent peu de problèmes de sécurité. Les préoccupations en matière de sécurité associées aux TNS concernent principalement l’irritation de la peau par les patchs, les symptômes gastro-intestinaux avec les produits oraux, les brûlures du nez et de la gorge et l’irritation avec le spray nasal. Les effets cardiovasculaires de la nicotine ont suscité des préoccupations quant à la sécurité cardiovasculaire des TRN. La nicotine améliore l'activité neuronale sympathique, entraînant une augmentation du rythme cardiaque, une constriction des vaisseaux sanguins, l'induction de profils lipidiques proathérogènes (cholestérol à lipoprotéines de haute densité plus faibles), le développement d'une résistance à l'insuline et une éventuelle promotion des arythmies (138). La fumée de cigarette libère non seulement de la nicotine, mais également de nombreux oxydants, prothrombotiques et autres produits chimiques toxiques, ce qui rend le tabagisme bien plus toxique que la nicotine seule. Les essais cliniques et d’autres études sur les TRN chez des patients atteints de maladie cardiovasculaire n’ont pas montré d’augmentation des événements cardiovasculaires indésirables dus à la TRN (139, 140).

Varénicline. La varénicline est un agoniste partiel du récepteur nicotinique α4β2, principal récepteur responsable de la dépendance à la nicotine. La varénicline s'active (environ 50% de l'effet maximal de la nicotine) et bloque les effets de la nicotine sur le récepteur α4β2 (141). L'effet agoniste sert à réduire les symptômes de sevrage, tandis que les effets antagonistes réduisent les effets gratifiants de la nicotine issue de la fumée de cigarette. Le traitement à la varénicline avant l’arrêt du tabac est souvent associé à une réduction du tabagisme, probablement parce que le tabagisme est moins satisfaisant, effet qui peut favoriser un arrêt ultérieur du tabac.

Au cours des essais cliniques, la varénicline est plus efficace que le bupropion ou le timbre à la nicotine pour favoriser l'abandon du tabac et son efficacité est comparable à celle des TNS combinés (142). L'essai EAGLES, le plus grand essai d'abandon du tabac mené auprès de 8 000 fumeurs, a comparé directement la varénicline, le bupropion, le timbre à la nicotine et le placebo. La varénicline a surperformé toutes les conditions; Le bupropion et le timbre à la nicotine étaient comparables et nettement supérieurs au placebo (143). EAGLES incluait les fumeurs sans et avec diagnostics psychiatriques. Les taux d'abandon étaient plus élevés chez les personnes sans diagnostic psychiatrique, mais l'efficacité relative des divers traitements était similaire. Un traitement prolongé à la varénicline pendant 6 mois est supérieur au traitement standard de 12 semaines et est recommandé aux fumeurs qui se sentent à risque de rechute (144).

L'effet indésirable le plus courant de la varénicline est la nausée, qui est liée à la dose et à laquelle une tolérance se développe avec le temps. L'inquiétude suscitée par les nausées justifie de commencer à prendre des doses plus faibles (0,5 mg une à deux fois par jour) pendant une semaine avant de commencer à prendre la dose complète (1,0 mg deux fois par jour). Certains fumeurs ne tolèrent pas la dose normale, mais continuent à utiliser la dose la plus faible. Des rapports anecdotiques sur les effets indésirables neuropsychiatriques de la varénicline utilisée pour cesser de fumer ont été rapportés, ce qui a provoqué la mise en garde d'une boîte noire sur l'étiquette après la commercialisation du médicament (tant pour la varénicline que pour le bupropion). Les effets secondaires neuropsychiatriques présumés comprenaient la dépression, la psychose et le suicide, avec un risque potentiellement plus élevé chez les fumeurs atteints d'une maladie psychiatrique. Cependant, l’essai EAGLES n’a pas mis en évidence d’augmentation des effets indésirables neuropsychiatriques associés à la varénicline ou au bupropion par rapport au timbre ou au placebo à la nicotine chez les fumeurs atteints ou non de troubles psychiatriques.143). Il a été démontré que la varénicline augmentait le sevrage tabagique chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, y compris les maladies coronariennes stables et le syndrome coronarien aigu (145, 146). Des inquiétudes ont été exprimées au sujet d'une possible toxicité cardiovasculaire due aux effets analogues à la nicotine de la varénicline et à des rapports anecdotiques d'événements cardiovasculaires indésirables, mais plusieurs méta-analyses, une vaste étude de cohorte rétrospective et des essais cliniques menés chez des fumeurs atteints de maladie cardiovasculaire, ainsi que dans EAGLES. essai, n’a montré aucune augmentation du risque cardiovasculaire (147, 148). La varénicline s'est également révélée efficace contre le tabagisme sans fumée (149).

Bupropion. Le bupropion est un médicament stimulant commercialisé à l'origine comme antidépresseur. Le bupropion bloque l'absorption neuronale de dopamine et de noradrénaline et possède une activité antagoniste sur le récepteur nicotinique α4β2. En bloquant la recapture, le bupropion augmente les niveaux cérébraux de dopamine et de noradrénaline, simulant les effets de la nicotine. Le bupropion est commercialisé contre le tabagisme en tant que préparation à libération prolongée. Le médicament est efficace chez les fumeurs déprimés et non-déprimés. La durée habituelle du traitement au bupropion est de 12 semaines, mais une thérapie prolongée au bupropion pendant un an réduit les rechutes et améliore les taux d'abandon du tabac à long terme (150). Avec des taux d'abandon plus faibles, le bupropion est considéré comme un traitement de deuxième intention, après association de la TRN et de la varénicline.

Les principaux effets indésirables du bupropion sont liés à ses actions stimulantes sur le système nerveux. Certains fumeurs ne tolèrent pas le bupropion à cause de l'anxiété, de l'agitation et de l'insomnie. Le bupropion réduit le seuil de convulsions et ne doit pas être utilisé chez les fumeurs à risque de convulsions. En cas de surdosage, le bupropion provoque une tachycardie et une hypertension, mais rien n'indique que les événements cardiovasculaires soient plus fréquents chez les fumeurs atteints d'une maladie cardiovasculaire stable préexistante (151, 152).

Combinaison pharmacothérapie. Une TRN combinée avec un timbre et un produit à action plus immédiate entraîne des taux d'abandon plus élevés qu'un TRN simple (méta-analyse Cochrane: ratio de risque (RR), 1,34; intervalle de confiance (IC) à 95%, 1,18 à 1,48) (137). L’association patch de varénicline et de nicotine a été évaluée avec des résultats mitigés (153). Le mécanisme par lequel les TRN devraient augmenter les effets de la varénicline n’est pas clair, mais la combinaison semble sans danger. La combinaison peut être envisagée chez un fumeur qui ne cesse pas de fumer avec un double TRN ou de la varénicline. Le bupropion associé à un timbre à la nicotine ou à un TNS double augmente les taux de sevrage tabagique par rapport à ces médicaments administrés seuls (154). Un essai a rapporté des résultats prometteurs avec l'association de varénicline et de bupropion, bien que les effets indésirables neuropsychiatriques aient été plus importants au cours des deux premières semaines que la varénicline seule (155).

Pharmacothérapie de préchargement. Beaucoup de fumeurs aimeraient arrêter de fumer mais ne sont pas disposés à respecter une date d'arrêt de tabac lorsqu'ils sont vus par un fournisseur de soins de santé. L’utilisation de timbres à la nicotine et de varénicline a été étudiée au début de la pharmacothérapie alors que le fumeur fume encore, dans l’espoir qu’il sera plus facile de cesser de fumer. Le fondement pharmacologique de cette approche est que les TRN, en désensibilisant les récepteurs nicotiniques et en réduisant les symptômes de sevrage, et la varénicline, en antagonisant les effets de la nicotine et en soulageant les symptômes de sevrage, réduira la satisfaction à l’égard du tabagisme et diminuera le nombre de cigarettes. fumé par jour. Les essais de préchargement avec des patchs à la nicotine ont montré des bénéfices mitigés en cessant de fumer avec un effet global faible, bien que certains essais aient montré des effets bénéfiques importants (156, 157). Les essais sur la varénicline ont montré les avantages d’une date d’arrêt du tabac flexible, et cette approche est approuvée par la FDA (158). L’attrait de la pharmacothérapie préalable est que le clinicien peut désormais aborder chaque patient fumeur, qu'il soit prêt ou non à arrêter de fumer au moment de la visite, avec une intervention pharmacologique accompagnée d'une communication lui permettant de cesser de fumer à temps. comme le clinicien conseillerait à chaque patient souffrant d'hypertension de prendre des médicaments pour prévenir une maladie future. À cet égard, un petit essai impliquant de gros fumeurs atteints de BPCO, qui n'étaient pas prêts au départ à cesser de fumer, leur a prescrit de la varénicline aussi longtemps qu'ils le voulaient, sans date fixe et 18 mois plus tard, la plupart d'entre eux avaient cessé de fumer (159).

Réduction progressive. La méta-analyse révèle des taux d'abandon du tabac similaires pour la réduction progressive du nombre de cigarettes fumées par jour avant de cesser de fumer, par rapport au sevrage brutal (160). Même dans les essais qui ont montré que l'abandon brutal du tabac entraînait des taux d'abandon plus élevés, beaucoup de personnes du groupe de réduction progressive ont réussi à arrêter. L’utilisation de la varénicline avec l’instruction de réduire le nombre de cigarettes par jour de 50% à 4 semaines, de 75% à 8 semaines et d’arrêter complètement de fumer à 12 semaines a montré un bénéfice substantiel par rapport au placebo (161).

Pharmacothérapie ciblée. La médecine personnalisée vise à utiliser les caractéristiques de chaque patient pour sélectionner les médicaments les plus efficaces et / ou les plus sûrs pour son problème médical. Avec des taux d'abandon du tabac à long terme de 30% ou moins dans la plupart des essais de sevrage tabagique, il existe un intérêt pour un traitement individualisé visant à améliorer l'efficacité. Une approche prometteuse implique un phénotypage basé sur un taux individuel de métabolisme de la nicotine. Les métaboliseurs rapides de la nicotine fument en moyenne plus de cigarettes et en absorbent plus par jour que les métaboliseurs lents, probablement pour maintenir les niveaux souhaités de nicotine dans le corps (35). Les métaboliseurs rapides présentent également des symptômes de sevrage plus graves lorsqu'ils ne fument pas (97). Le rapport du métabolite de la nicotine est un marqueur phénotypique du taux de métabolisme de la nicotine, qui peut être mesuré dans le sang, la salive ou l'urine (162, 163). Dans une étude clinique prospective, les fumeurs ont été stratifiés en métaboliseurs lents ou normaux et traités avec un patch à la nicotine, de la varénicline ou un placebo. Dans les métaboliseurs lents, la varénicline et le timbre à la nicotine étaient également efficaces (odds ratio (OR), 1,13; P = 0,56), mais chez les métaboliseurs rapides, la varénicline était plus efficace (OR, 2,17; P <0,001) (164). Les effets secondaires étaient plus importants avec la varénicline chez les métaboliseurs lents. Les résultats indiquent que les métaboliseurs lents peuvent être traités avec succès avec un patch à la nicotine, à moindre coût et avec moins d’effets secondaires, mais que les métaboliseurs normaux sont mieux traités à la varénicline. Plus de recherche est nécessaire pour la confirmation.

La cytisine. La cytisine est un alcaloïde extrait des graines de Cytisus laburnum, communément appelée chaîne dorée ou pluie d'or, une plante de jardin commune en Europe centrale et méridionale. La cytisine est utilisée depuis plus de 50 ans pour arrêter de fumer dans les pays d'Europe centrale et orientale. La cytisine, comme la varénicline, est un agoniste partiel du α4β2 nAChR. Ainsi, il a des effets similaires à ceux de la nicotine, tout en désensibilisant et / ou en bloquant les effets de la nicotine provenant du tabac sur le α4β2 nAChR. Le schéma thérapeutique recommandé comprend des doses réduites sur 25 jours, un traitement plus court que les 12 semaines recommandées pour la plupart des autres médicaments antitabac, avec des effets significatifs par rapport au placebo (méta-analyse; RR, 1,74; IC à 95%, 1,38 à 2.19) (165). Le coût de la cytisine en Europe est plusieurs fois inférieur à celui des autres médicaments pour arrêter de fumer. Le médicament est bien toléré, les effets secondaires les plus courants étant la nausée, les vomissements, la dyspepsie et la bouche sèche. Des essais cliniques de la cytisine pour une utilisation approuvée par la FDA aux États-Unis sont en cours.

Médicaments pour arrêter de fumer en deuxième ligne. Bien que cela n’ait pas été approuvé par la FDA, la nortriptyline et la clonidine ont démontré leur efficacité lors d’essais cliniques sur le sevrage tabagique (166, 167). Ces médicaments sont principalement utilisés par les spécialistes du sevrage tabagique chez les patients n'ayant pas répondu à un autre traitement. La nortriptyline est un antidépresseur tricyclique qui bloque le recaptage neuronal de la noradrénaline, augmentant ainsi les niveaux de neurotransmetteur dans le cerveau. Ces actions simulent certaines des actions de la nicotine sur les neurotransmetteurs cérébraux. La clonidine est un agoniste central des récepteurs α2 adrénergiques qui réduit l'activité sympathique, entraînant une sédation et une anxiolyse. On pense que le bénéfice de la clonidine dépend de ses effets anxiolytiques et calmants et semble être particulièrement utile chez les fumeurs dont l’anxiété est le principal symptôme de sevrage.

Pharmacothérapie d'abandon du tabac en cours de développement ou ayant échoué. Un certain nombre de médicaments ont été considérés comme des candidats possibles à l’arrêt du tabac (168). While animal and/or small studies in people show effects on nicotine reward or smoking behavior, none of these medications alone has been shown in adequately sized clinical trials to be effective in promoting cessation, including (i) serotonin agonists (lorcaserin), (ii) acetylcholinesterase inhibitors (galantamine and rivastigmine), (iii) drugs affecting GABA receptors (baclofen, topiramate, and gabapentin), and (iv) N-methyl--aspartate (NMDA) receptor modulators (cycloserine, memantine, and N-acetylcysteine).

A promising new medication is lorcaserin, a selective 5-hydroxytryptamine 2c receptor agonist. The drug induces food satiety by increasing pro-opiomelanocortin production in the hypothalamus and is FDA approved for weight loss in overweight individuals. Lorcaserin has also been reported to reduce nicotine self-administration in rodents. Because weight gain after stopping smoking is common and sometimes triggers relapse, lorcaserin alone or in combination with other smoking cessation medications has been of interest. In a placebo-controlled trial combining lorcaserin (10 mg twice daily) with varenicline, the combination significantly increased 3-month continuous abstinence (OR, 3.0; 95% CI, 1.5 to 6.2) versus placebo (169), and weight gain was significantly less.

Medications evaluated in clinical trials and judged ineffective for quitting smoking include mecamylamine, serotonin-specific uptake inhibitors, anxiolytics (benzodiazepines and buspirone), MAO inhibitors (moclobemide and selegiline), modafenil, naltrexone, rimonabant, silver acetate, ondansetron, lobeline, nicotine vaccines, and Nicobrevin (quinine, methyl valerate, camphor, and eucalyptus oil).

E-cigarettes. A general discussion of e-cigarettes and other tobacco products for harm reduction, including consideration of benefits versus risks, is presented in the “Discussion: What Evidence Is Needed” section. Here, we specifically discuss evidence regarding e-cigarettes for smoking cessation. To date, no e-cigarette company has undergone FDA review and approval for use of e-cigarettes as a therapeutic aid for quitting smoking. Less than a handful of randomized controlled trials of e-cigarettes for smoking cessation have been published, and none has been conducted in the United States; hence, most of the evidence to date is observational.

E-cigarettes produce an aerosol from a liquid that typically contains nicotine. The e-cigarette concept is to deliver nicotine by an inhaled route without generating products of tobacco combustion. NRT medications can aid cessation as discussed previously, but most smokers do not find NRT very satisfying, and quit rates are modest. The performance of e-cigarettes as nicotine delivery devices has evolved over time. The earliest devices looked like cigarettes but delivered very low levels of nicotine. The two clinical trials performed with these devices were encouraging, but the quality of evidence was low (170). Recently, a randomized clinical trial with 886 smokers treated in the United Kingdom’s National Health Service evaluated a second-generation e-cigarette refillable tank–type device to patients’ choice of NRT provided free of cost for up to 3 months (171). All received standard behavioral support. At 1 year, the sustained abstinence rate in the e-cigarette group was twofold greater than the NRT group (RR, 1.83; CI, 1.30 to 2.58). Among participants randomized to the e-cigarette arm who quit smoking, 80% were still using e-cigarettes at 1 year; in comparison, among those randomized to the NRT arm, continued use of NRT was 9% for those who quit smoking. While e-cigarettes were found to significantly increase smoking cessation, some have expressed concern about the unknown health risks of long-term e-cigarette use. Adverse effects reported during the trial included greater throat or mouth irritation in the e-cigarette group and more nausea in the NRT group. Overall, adverse effects were minor in severity.

Population-based observational studies report different results depending on the intention of the smokers to quit, how e-cigarettes are used, and where the study was conducted. A four-country comparison found the likelihood of quitting with e-cigarettes to differ by the regulatory environment (172). In Canada and Australia, which have more restrictive e-cigarette regulations, e-cigarette use was associated with a significantly lower likelihood of quitting smoking relative to unassisted quitting (i.e., no medication or e-cigarette use), whereas in the United States and United Kingdom, which have less restrictive e-cigarette regulatory environments, e-cigarette use was associated with increased quitting, consistent with other reports (173, 174). The United Kingdom estimates that, annually, 22,000 to 57,000 long-term cigarette quitters are associated with e-cigarette use, more than quits attributed to NRT or other forms of pharmacotherapy (175). In the United States and United Kingdom, daily use of e-cigarettes is associated with a greater likelihood of quitting smoking than nondaily use (176, 177). In a study from France, e-cigarette use was associated with not only higher smoking cessation rates but also greater relapse to smoking (178).

In conclusion, with respect to e-cigarettes, there is evidence that e-cigarettes can aid smoking cessation. This can occur both in the general population, where e-cigarette use is adopted as an acceptable and safer alternative to cigarette smoking, and in the context of a health service. The risks of long-term e-cigarette use are still unknown, and some medical professionals oppose the use of e-cigarettes for that reason. As discussed in the “Discussion: What Evidence Is Needed” section, there are also concerns about the use of e-cigarettes by children possibly creating a new epidemic of primary nicotine addiction, leading some U.S. public health professionals to conclude that the potential benefits of e-cigarettes for smoking cessation in adults are outweighed by the risks to youth.